Кавернома головного и спинного мозга

Кавернома — это небольшой клубок неправильно устроенных сосудов внутри нервной ткани. Стенки у них тонкие, кровь идёт медленно, и на снимке клубок похож на ягоду ежевики: множество тесно сложенных полостей с кровью, размером от пары миллиметров до нескольких сантиметров. У того же самого есть и другие названия — кавернозная ангиома, кавернозная гемангиома, церебральная кавернозная мальформация. Это не опухоль: клубок не прорастает в соседние ткани и не даёт метастазов. Важно другое его свойство — из-за тонких стенок он время от времени подтекает кровью, и от места расположения зависит, останется ли это незамеченным или обернётся неврологическими нарушениями.

Насколько это частая находка

Каверномы встречаются чаще, чем о них говорят: при массовых исследованиях мозга их находят примерно у одного человека из двухсот. Почти все эти люди ничего не чувствуют и не узнали бы о находке, если бы не томография, сделанная по другому поводу — после сотрясения, из-за мигрени или головокружения. Симптомы возникают у меньшинства, чаще всего между двадцатью и сорока годами. Поэтому известие о каверноме почти никогда не означает беды здесь и сейчас: обычно это повод спокойно разобраться в цифрах риска.

Как она даёт о себе знать

Проявления зависят не столько от размера, сколько от места. В стволе мозга на крохотном участке сходятся пути ко всему телу, поэтому даже капля крови там даёт отчётливые нарушения, тогда как в полушарии похожее кровоизлияние может пройти почти незаметно.

• эпилептические приступы — самое частое первое проявление при расположении в полушариях; бывают и судорожными, и в виде коротких замираний, странных запахов, ощущения уже виденного;
• головные боли, изменившие привычный характер;
• слабость или онемение в руке и ноге с одной стороны, перекос лица;
• смазанная речь, трудности с подбором слов, поперхивание;
• двоение, шаткость, головокружение, дрожание рук — типично для ствола и мозжечка;
• утомляемость, трудности с памятью и сосредоточением;
• при каверноме в спинном мозге — слабость и онемение в ногах, опоясывающие боли, нарушения мочеиспускания.

Симптомы часто идут волнами: подтекла кровь — стало хуже, кровь рассосалась — стало лучше. На это уходят недели и месяцы, и восстановление бывает почти полным.

Когда счёт идёт на часы

Крупное кровоизлияние — редкость, но именно оно опасно. Немедленно вызывайте неотложную помощь, если появились:

• внезапная сильная головная боль, не похожая на прежние, особенно с рвотой и светобоязнью;
• слабость, онемение или неловкость в руке и ноге с одной стороны, перекос лица, нарушение речи — то же, что при инсульте, и действовать нужно так же;
• внезапное двоение, потеря зрения, невозможность стоять и идти;
• первый в жизни судорожный приступ, приступ дольше пяти минут или приступы подряд;
• нарастающая сонливость, спутанность или потеря сознания;
• быстро нарастающая слабость в ногах и задержка мочи при каверноме спинного мозга.

Ждать планового приёма здесь нельзя: отличить кровоизлияние из каверномы от инсульта другой природы можно только по снимку, а сроки помощи жёсткие и там, и там.

Откуда она берётся

У большинства людей причина неизвестна, и клубок оказывается единственным: такие каверномы возникают сами по себе, без семейной истории. Примерно у каждого пятого форма наследственная. Она передаётся по аутосомно-доминантному типу — вероятность передать её ребёнку один к двум, — очагов у человека обычно несколько, и со временем могут появляться новые. Отвечают за это поломки в трёх известных генах, и генетическое исследование отличает наследственный вариант от случайного, когда это важно для планирования семьи. Первое подозрение даёт сама томография: множественные очаги у молодого человека.

Есть и приобретённая причина, о которой знают немногие: каверномы появляются в зоне, попавшей под лучевую терапию головы, иногда через десять и более лет после лечения, чаще у тех, кого облучали в детстве. Если такая терапия была в вашей истории, скажите об этом врачу прямо, даже если она была очень давно.

Ни травма, ни стресс, ни нагрузка, ни повышенное давление каверному не создают — это устойчивое заблуждение.

Как её находят

Надёжный метод по сути один — магнитно-резонансная томография в режимах, чувствительных к следам крови: старые микрокровоизлияния выглядят на них тёмными точками, и часто именно так находят мелкие дополнительные очаги. Компьютерная томография покажет свежее кровоизлияние, но мелкие каверномы пропустит. Ангиография здесь обычно нормальная: кровоток в клубке слишком медленный, чтобы контраст его прорисовал.

Рядом часто находят венозную аномалию развития — необычно устроенную вену. Сама по себе она безобидна, но хирург обязан знать о ней заранее: эта вена дренирует нормальный мозг, и трогать её нельзя. Если же кавернома найдена случайно и ничем себя не проявляет, повторные снимки по расписанию обычно не нужны — размер очага и его рост плохо предсказывают кровотечение. Томографию повторяют, когда появились новые симптомы.

Насколько велик риск кровоизлияния

Это главный вопрос, и ответ на него зависит прежде всего от одного обстоятельства — было ли кровоизлияние раньше.

• если кавернома найдена случайно и никогда не кровила, вероятность кровоизлияния оценивают меньше чем в один процент в год;
• если кровоизлияние уже было, риск повторного в ближайшие годы значительно выше — по разным оценкам от нескольких процентов до примерно четверти в год, и разброс честно отражает, насколько по-разному ведут себя каверномы;
• этот повышенный риск не остаётся навсегда: он максимален в первые год-два после кровоизлияния и дальше постепенно снижается;
• расположение в стволе мозга ухудшает прогноз: не потому, что там чаще кровит, а потому, что дороже обходится каждый эпизод.

От размера клубка риск почти не зависит: крупная кавернома кровит не чаще мелкой. Решая, стоит ли вмешиваться, опираются именно на эти цифры, а не на впечатление от снимка.

Что могут предложить

Для большинства разумная тактика — наблюдение и лечение симптомов, а не операция. Приступы держат под контролем противоэпилептическими препаратами, и многим этого достаточно; при головной боли подбирают обычные обезболивающие, избегая ежедневного приёма; после кровоизлияния помогают реабилитация и занятия с физическим терапевтом и логопедом.

Хирургическое удаление обсуждают, когда кавернома кровила повторно, когда приступы не поддаются лекарствам или когда до очага можно добраться без большого ущерба. Операция — единственный способ убрать риск полностью, но её собственный риск реален, вплоть до стойкого неврологического дефицита, и растёт тем сильнее, чем глубже лежит клубок. Стереотаксическая радиохирургия, прицельное облучение без разреза, остаётся спорным вариантом: доказательства, что она снижает частоту кровоизлияний, слабые, и её рассматривают в основном там, где обычная операция слишком опасна.

Вопросы, которые задают почти всегда. Средства, разжижающие кровь, при каверноме не запрещены автоматически: наблюдения не показывают роста числа кровоизлияний, и решение принимают индивидуально, взвешивая причину, по которой эти препараты нужны. Нагрузка, перелёты и горы кровоизлияния не провоцируют. Беременность и роды обсуждают с неврологом и акушером; сама по себе кавернома показанием к кесареву сечению не является. Допуск к вождению зависит не от находки, а от приступов и неврологических нарушений, и правила здесь местные — уточните их у своего врача.

Онлайн-консультация

Дистанционный приём подходит для этой темы как нельзя лучше: чаще всего человеку нужно не вмешательство, а объяснение. Врач разберёт описание томограммы простыми словами, оценит по симптомам и снимку, к какой группе риска вы относитесь, объяснит, в каких случаях вообще обсуждается операция и о чём спросить нейрохирурга. Отдельно можно составить план на случай приступа, обсудить обследование родственников и совместимость находки с вашими лекарствами и работой. С остро возникшими симптомами из раздела о срочной помощи онлайн-приём не поможет: нужны неотложная очная помощь и снимок.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.