Инсульт

Инсульт — это внезапная катастрофа в сосудах мозга: участок мозговой ткани разом остаётся без крови и начинает погибать. Чаще всего сосуд закупоривает тромб, реже он разрывается и кровь изливается в мозг. Со стороны оба варианта выглядят одинаково — человек внезапно перестаёт владеть половиной тела, речью или зрением, — и отличить одно от другого можно только в больнице. Главное, что нужно вынести из этой страницы, умещается в одну фразу: при инсульте лечится время. Всё остальное здесь — пояснения к ней.

Лицо, рука, речь — и время

Три признака узнаются за несколько секунд, и любого из них достаточно, чтобы вызвать скорую. Проверяйте по порядку.

• Лицо. Попросите улыбнуться или показать зубы. При инсульте угол рта с одной стороны не поднимается, лицо перекошено, иногда с той же стороны хуже закрывается глаз.
• Рука. Попросите поднять обе руки перед собой и подержать. Одна рука не поднимается вовсе или медленно опускается сама, будто её тянет вниз.
• Речь. Попросите повторить простую фразу. Речь смазана, слова путаются или подбираются с трудом, человек не может назвать привычный предмет или не понимает того, что говорят ему.

Достаточно одного признака из трёх — вызывайте скорую, в Европе действует единый номер 112. Не нужно проверять все три, не нужно ждать, станет ли лучше или хуже, и не нужно быть уверенным, что это именно инсульт: различать будут врачи, ваша задача — не потерять время.

И четвёртое, самое незаметное действие: посмотрите на часы и запомните время. Если человек проснулся уже с симптомами, запомните, когда его последний раз видели здоровым. Дальше станет понятно, почему из всей этой страницы именно эта минута окажется самой ценной.

Почему время — это мозг

Когда артерию перекрывает тромб, участок мозга за ней не погибает мгновенно. Сначала клетки перестают работать — отсюда и внезапно неподвижная рука, — но какое-то время они ещё живы и могут восстановиться, если кровоток вернуть. Потом они умирают окончательно. Счёт идёт на минуты: чем дольше сосуд закрыт, тем больше мозга переходит из первой категории во вторую.

Именно поэтому существуют два способа лечения, которые радикально меняют исход: введение препарата, растворяющего тромб, и извлечение тромба через катетер, заведённый в сосуд. Оба работают только в узком окне, отсчитываемом в часах от момента, когда появились симптомы, и чем раньше внутри этого окна начато лечение, тем больше мозга удаётся спасти. Позже окна ни то ни другое не проводят: пользы уже нет, а риск кровотечения остаётся.

Отсюда два следствия. Время начала симптомов — это медицинские данные, от которых зависит выбор лечения; врач спросит о нём первым делом, и ответ «ну, где-то днём» может стоить человеку возможности лечиться. И второе: «полежу, может, пройдёт» — самая дорогая фраза при инсульте. Инсульт обычно не болит, и это обманывает и самого человека, и близких. Ждать нельзя ни утра, ни конца рабочего дня, ни того, чтобы кто-то подтвердил ваши подозрения.

Что делать, пока едет скорая

• Скажите диспетчеру прямо: подозрение на инсульт, перечислите признаки и назовите время их появления. От этого зависит, куда повезут: инсульт лечат не в любой больнице, а в отделении, где есть круглосуточная томография и специалисты по сосудам мозга.
• Не давайте ни еды, ни питья, ни таблеток. При инсульте часто нарушено глотание, и человек может поперхнуться незаметно для себя.
• Не давайте аспирин по своей инициативе. Пока не сделана томография, никто не знает, тромб это или кровоизлияние; при кровоизлиянии препарат, разжижающий кровь, всё ухудшит.
• Уложите человека с чуть приподнятой головой, расстегните воротник и пояс, откройте окно. Если он без сознания или его рвёт — поверните на бок, чтобы содержимое рта не попало в дыхательные пути.
• Не везите его в больницу сами и тем более не садитесь за руль, если симптомы у вас. Скорая начинает помощь по дороге и предупреждает больницу заранее — там уже ждут.
• Соберите список лекарств, которые человек принимает, особенно средства, разжижающие кровь. И не оставляйте его одного: состояние может измениться за минуты.

Признаки, которые не попадают в памятку

Проверка лица, руки и речи ловит большинство инсультов, но не все. Когда кровоток нарушается в задней части мозга — в мозжечке и стволе, — лицо и рука могут остаться в полном порядке, а человек будет просто выглядеть странно. Такие инсульты пропускают чаще всего и списывают на давление, отравление или усталость. Общее у признаков ниже одно: они появляются внезапно, за секунды или минуты, а не нарастают неделю.

• Внезапная потеря зрения на один глаз или выпадение половины поля зрения, будто сбоку закрыли шторкой; внезапное двоение в глазах.
• Резкое головокружение, при котором невозможно стоять и идти, шатает и ведёт в сторону. Отличие от обычного головокружения — именно в невозможности удержать равновесие.
• Внезапная сильнейшая головная боль, непохожая на прежние, особенно с рвотой, светобоязнью или потерей сознания.
• Внезапная спутанность, дезориентация, странное поведение, когда человек не понимает, где он и что происходит.
• Онемение или неловкость в половине лица, в руке или ноге; внезапная неуклюжесть кисти, из которой всё валится.
• Внезапное нарушение глотания, поперхивание, нарушение речи без слабости в руках.

Любой из этих признаков, возникший внезапно, — повод вызвать скорую, а не ждать и наблюдать.

Если симптомы прошли сами

Бывает, что рука отнималась пятнадцать минут и снова работает, речь вернулась, зрение прояснилось. Наступает облегчение, и вместе с ним — решение никуда не обращаться. Это самая опасная ловушка на всей странице.

Такой эпизод называется транзиторной ишемической атакой: тромб перекрыл сосуд и растворился сам, мозг успел уцелеть. Но причина, которая этот тромб создала, никуда не делась. Транзиторная атака — это не пронесло, а предупреждение: риск настоящего инсульта после неё максимален в ближайшие дни, а самый опасный отрезок — первые двое суток. Обследоваться нужно срочно, а не записываться к врачу на следующую неделю. Если признаки инсульта были и прошли — вызывайте скорую так же, как если бы они сохранялись.

Ищут при этом источник тромба и то, что можно устранить: смотрят сосуды шеи (сужение сонной артерии иногда оперируют), снимают кардиограмму и ведут суточное наблюдение за ритмом, чтобы поймать мерцательную аритмию, проверяют давление, сахар и холестерин. Тогда же назначают лечение, снижающее риск. Отдельно стоит запомнить кратковременную слепоту на один глаз, будто сверху опустили штору, — это тот же сигнал и та же срочность.

Что происходит в больнице

Первое, что делают, — компьютерную томографию головы. Она нужна не для того, чтобы «убедиться, что инсульт», а чтобы ответить на единственный срочный вопрос: тромб или кровоизлияние. Лечение у них противоположное, и ошибиться здесь нельзя. При необходимости добавляют исследование сосудов с контрастом, чтобы увидеть, где именно закупорка, и решить, можно ли извлечь тромб.

Дальше действуют по типу инсульта. При ишемическом, если человек уложился в окно, растворяют тромб препаратом и при крупной закупорке извлекают его через катетер. При кровоизлиянии главное — сбить давление, остановить кровотечение и при необходимости оперировать: удалить скопившуюся кровь или снять давление внутри черепа. Параллельно берут анализы, снимают кардиограмму, смотрят сосуды шеи и сердце, чтобы понять, откуда взялся тромб.

С первых же часов проверяют глотание — до этой проверки человека не кормят и не поят, — следят за давлением, сахаром, температурой и кислородом и начинают понемногу поднимать и двигать. Раннее движение здесь часть лечения.

Когда инсульт случается у молодых

Инсульт считают болезнью пожилых, и в основном так и есть. Но он бывает и в тридцать, и в двадцать, и у молодых его распознают позже всего: и сам человек, и окружающие ищут любое другое объяснение — недоспал, защемило, мигрень. Возраст не исключает инсульт, и проверка лица, руки и речи одинаково применима в любом возрасте.

У молодых чаще встречаются свои причины. Главная из них — расслоение артерии шеи: внутренняя стенка сосуда надрывается, кровь затекает в толщу стенки, сужает просвет, и на этом месте образуется тромб. Случается это после травмы, резкого поворота или переразгибания шеи, хлыстовой травмы в аварии, интенсивной нагрузки, иногда после манипуляций на шее. Узнаваемая картина такая: сначала боль в шее, затылке или за ухом с одной стороны, часто с сужением зрачка и опущением века на той же стороне, а через часы или дни — признаки инсульта. Боль в шее после травмы или резкого движения вместе с неврологическими симптомами — повод для срочного обращения.

Другие причины у молодых: врождённое сообщение между предсердиями, через которое тромб из вен попадает в мозг; нарушения свёртываемости крови; воспаление сосудов; инфекция клапанов сердца; серповидноклеточная анемия; кокаин и амфетамины. Отдельно — сочетание комбинированных гормональных контрацептивов с курением и мигренью с аурой, а также беременность и первые недели после родов, особенно при высоком давлении и преэклампсии.

После инсульта: восстановление и защита от второго

Насколько человек восстановится, зависит от того, какой участок мозга пострадал и сколько его погибло. Больше всего возвращается в первые месяцы, но улучшение продолжается и позже, поэтому опускать руки через полгода рано. Работают над этим вместе специалист по движению, логопед, если нарушены речь или глотание, специалист по бытовым навыкам и психолог. Отдельно стоит знать о том, о чём предупреждают редко: об изматывающей усталости, снижении памяти и внимания, подавленности, внезапных слезах или смехе без причины. Это следствие повреждения мозга, а не слабость характера, и с этим тоже помогают.

Вторая задача — не допустить повторного инсульта, а после первого его риск повышен. Что действительно на это влияет:

• артериальное давление — самый весомый фактор, лечение подбирают до целевых цифр и не бросают, когда стало лучше;
• мерцательная аритмия — при ней нужны антикоагулянты, и обычные препараты, разжижающие кровь, их не заменяют;
• препараты, снижающие холестерин, и средства, препятствующие слипанию тромбоцитов, — по назначению врача и постоянно;
• отказ от курения, умеренность с алкоголем, контроль сахара при диабете;
• движение в том объёме, который разрешён после осмотра, и снижение веса;
• лечение остановок дыхания во сне, если храп сопровождается паузами и дневной сонливостью.

Вождение после инсульта ограничивают, сроки и условия зависят от страны и от того, какие функции пострадали, — это обсуждают с врачом отдельно. И ещё: тем, кто ухаживает за человеком после инсульта, тоже нужна помощь и передышка, иначе их надолго не хватит.

Онлайн-консультация

Острый инсульт онлайн не разбирают: при признаках из первых разделов нужна скорая, и никакая переписка не должна отнимать у этого минуты. Но у дистанционного приёма есть своё место — всё, что до и после. Врач разберёт вашу личную ситуацию с риском: давление, которое давно «немного повышено», перебои в сердце, холестерин, наследственность, сочетание контрацептивов с курением и мигренью с аурой. Поможет прочитать выписку — что именно случилось, почему назначены эти препараты и что будет, если один из них отменить. Обсудит, как выстроить восстановление дома, что делать с усталостью и подавленностью, к какому специалисту обратиться в первую очередь и в какой срок нужен очный осмотр. И ответит на вопросы близких, которые чаще всего остаются незаданными в больнице.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.