Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда, или сердечный приступ, случается, когда артерия, питающая сердце, перекрывается тромбом. Участок мышцы остаётся без кислорода и начинает гибнуть — сначала обратимо, потом навсегда. Поэтому здесь всё решает время: артерию, открытую в первые часы, сердце переживает почти без потерь, а мышца, простоявшая без крови полдня, не восстановится никогда. Половина этих часов обычно тратится дома — на то, чтобы прилечь и подождать, не пройдёт ли само.

Как это чувствуется

Классическая картина такая: за грудиной появляется давление, тяжесть, жжение или сжатие — будто на грудь положили плиту. Боль часто отдаёт в левую руку, но может уходить в обе руки, в челюсть, шею, между лопаток или в верх живота. Добавляются холодный пот, дурнота, одышка, тошнота, слабость и чувство безотчётного страха. Держится это дольше нескольких минут и не проходит от отдыха.

Опаснее другое: классической картины может не быть вовсе.

• Боль бывает слабой, и её принимают за изжогу, несварение или потянутую мышцу.
• У женщин чаще выходят на первый план не боль, а одышка, тошнота, дурнота, боль в спине или челюсти, изматывающая усталость за несколько дней до события.
• У людей с диабетом и у пожилых инфаркт проходит порой почти без боли: остаются внезапная одышка, слабость, спутанность или обморок.

Тем, у кого уже есть стенокардия, важно чувствовать разницу. Стенокардия предсказуема: приходит на нагрузке — при подъёме в гору, на морозе, после плотного обеда, при волнении, — держится несколько минут и уходит, стоит остановиться или принять нитроглицерин. Инфаркт приходит и в покое, часто ночью, длится дольше, боль сильнее, к ней добавляются пот и дурнота, и нитроглицерин её не снимает. Отдельный предупреждающий признак: приступы вдруг участились, стали возникать от меньшей нагрузки или впервые появились в покое. Это нестабильная стенокардия, и разбираться с ней надо в ближайшие часы, а не на приёме через месяц.

Что делать в первые минуты

• Вызовите скорую (в Европе — единый номер 112). Не ждите, пока станет понятнее, и не звоните сначала родственникам.
• Прекратите нагрузку, сядьте или полулягте, расстегните тесную одежду. Ходить и спускаться по лестнице нельзя.
• Не садитесь за руль и не просите везти вас на своей машине: по дороге может остановиться сердце, и бригада к этому готова, а попутчик нет.
• Если аллергии на аспирин нет и диспетчер это подтвердит, разжуйте обычную, не кишечнорастворимую таблетку аспирина: разжёванный, он подействует быстрее и придержит рост тромба. Дозу назовёт диспетчер.
• Если врач раньше выписал нитроглицерин, примите его сидя. Не помогло через пять минут — вторая доза; не помогла и она — скорая, не дожидаясь третьей.
• Приготовьте список своих лекарств и откройте входную дверь.

Отдельно — про остановку сердца. Иногда инфаркт срывает ритм так, что сердце перестаёт качать кровь: человек падает, не отзывается и не дышит нормально (редкие судорожные вдохи считаются за отсутствие дыхания). Тогда счёт идёт на минуты. Вызовите скорую, положите пострадавшего на спину на твёрдое и давите основанием ладони на середину грудины на глубину пяти-шести сантиметров с частотой около ста двадцати нажатий в минуту, не прерываясь. Если рядом кто-то есть, отправьте его за автоматическим дефибриллятором — такие аппараты висят в торговых центрах, на вокзалах и в спортзалах, голосом объясняют каждый шаг и сами решают, нужен ли разряд.

Почему закупоривается артерия

Обычно за инфарктом стоит атеросклероз. Годами в стенке коронарной артерии копится бляшка из холестерина и других веществ, и пока она растёт, человек может ничего не чувствовать. Инфаркт начинается в момент, когда покрышка бляшки надрывается: организм принимает разрыв за рану и заклеивает его тромбом, а тромб перекрывает сосуд. Ускоряют дело курение, высокое давление, повышенный холестерин, диабет, лишний вес, малоподвижность, наследственность и хронический стресс — вместе они не складываются, а умножаются.

Но есть и механизмы, которых почти не подозревают:

• спонтанное расслоение стенки коронарной артерии — редкость, зато характерная для молодых женщин, в том числе во время беременности и вскоре после родов, нередко без единого привычного фактора риска;
• спазм коронарной артерии, в том числе после кокаина и амфетаминов;
• тромб, прилетевший из другого места, например из полостей сердца при мерцательной аритмии;
• резкая нехватка кислорода в крови — при тяжёлой анемии, большой кровопотере, отравлении угарным газом.

Поэтому молодость и хорошая форма диагноз не отменяют.

Что происходит в больнице

Первым делом снимают электрокардиограмму — по стандарту в первые минуты после поступления. По ней решают главное: есть ли подъём сегмента ST, признак полностью перекрытой артерии. Параллельно берут кровь на тропонин, белок из гибнущих клеток сердца, и повторяют анализ через несколько часов.

Дальше два пути. При инфаркте с подъёмом ST артерию открывают немедленно, обычно чрескожным вмешательством: через сосуд на запястье или в паху проводят катетер к сердцу, раздувают баллон в месте закупорки и ставят стент — сетчатую трубочку, которая держит просвет открытым. Если такой больницы поблизости нет, сначала вводят препарат, растворяющий тромб. При инфаркте без подъёма ST и при нестабильной стенокардии начинают с лекарств, а срок коронарографии определяют по тяжести состояния; при поражении сразу нескольких артерий вместо стентов иногда предлагают шунтирование.

Первые дни человек лежит под наблюдением, и не зря: именно тогда чаще всего возникают осложнения — нарушения ритма, сердечная недостаточность при большом объёме поражения, воспаление сердечной сумки, редкий, но крайне опасный разрыв стенки или клапана. Всё это лечится тем успешнее, чем раньше замечено, и в этом смысл палаты, даже когда самочувствие уже хорошее.

Лекарства после инфаркта

Выписывают с горстью препаратов, и почти каждый назначен надолго. Понимать, зачем они, стоит: многие бросают лечение в первый же год просто потому, что ничего не болит.

• Антиагреганты мешают тромбоцитам слипаться. Первое время обычно принимают два сразу, потом остаётся один. Побочный эффект — повышенная кровоточивость, поэтому о чёрном стуле, крови в моче или рвоте, необычных синяках врачу сообщают сразу.
• Статины снижают холестерин и, что важнее, стабилизируют бляшки; их назначают даже при нормальном холестерине. Мышечные боли и слабость — повод не бросить препарат, а обсудить с врачом дозу или замену.
• Бета-блокаторы урежают пульс и снижают нагрузку на сердце. Резко бросать их нельзя: возможен обратный скачок.
• Ингибиторы АПФ или сартаны снижают давление и защищают мышцу от перестройки после инфаркта. Сухой кашель на фоне ингибитора АПФ — частая причина замены на сартан.

Ни один из них не отменяют самовольно, даже при отличном самочувствии. Перед любой операцией, включая стоматологическую, врача предупреждают о разжижающих кровь лекарствах, а о новых препаратах, включая безрецептурные обезболивающие и добавки, спрашивают заранее: сочетания бывают опасными.

Возвращение к жизни

Восстановление занимает недели и месяцы, и главный инструмент здесь — кардиореабилитация: дозированные тренировки под контролем, обучение, работа с питанием, поддержка при тревоге. Те, кто её проходит, реже возвращаются в больницу и живут дольше. Спрашивайте о такой программе при выписке — её часто не предлагают по умолчанию.

• Нагрузка. Начинают с ходьбы по ровному и постепенно прибавляют. Ориентир простой: во время нагрузки вы должны быть в состоянии говорить.
• Работа. Большинство возвращается; сроки зависят от размера инфаркта и от того, сидячая работа или тяжёлая физическая.
• Вождение. После неосложнённого инфаркта за руль обычно возвращаются через несколько недель, но для профессиональных водителей правила строже и в разных странах различаются — срок уточняют у врача.
• Секс. Он не опаснее подъёма по лестнице на два этажа. Частая проблема — эректильная дисфункция от тревоги или как побочный эффект лекарств; она решаема, но препараты для её лечения несовместимы с нитратами, поэтому решают с врачом.
• Настроение. Подавленность, тревога и страх повторения настолько часты, что считаются частью картины, а не слабостью. Если через месяц не отпускает, скажите врачу: депрессия тормозит и физическое восстановление.

Не откладывайте визит к врачу, если появились нарастающая одышка, отёки ног, резкая прибавка веса за несколько дней, приступы сердцебиения или обмороки. А боль в груди, похожая на прежнюю, — снова повод вызвать скорую.

Как уменьшить риск повторного инфаркта

• Курение. Отказ даёт больше, чем любой отдельный препарат, и риск начинает падать уже в первые месяцы. Есть лекарства и программы поддержки — просить помощи разумнее, чем полагаться на силу воли.
• Давление и холестерин. Их держат в цели, которую называет врач, и проверяют регулярно, а не по самочувствию: ни то, ни другое не болит.
• Питание. Средиземноморский тип рациона — овощи, фрукты, цельные злаки, бобовые, орехи, рыба, оливковое масло — изучен лучше прочих. Меньше переработанного мяса, сладких напитков, промышленной выпечки и соли. Добавки, включая омега-3, обычную еду не заменяют и после инфаркта себя не оправдали.
• Движение. Ориентир для большинства — около двух с половиной часов умеренной активности в неделю; после инфаркта программу согласуют с врачом.
• Вес и диабет. Потеря даже нескольких килограммов улучшает давление и сахар, а контроль глюкозы после инфаркта важен не меньше остального.
• Алкоголь. Чем меньше, тем лучше: идея о пользе умеренных доз для сердца не подтвердилась, а выпитое залпом особенно опасно — срывает ритм и поднимает давление.
• Прививки. Ежегодная вакцинация от гриппа людям с болезнями сердца рекомендуется не случайно: грипп заметно повышает риск сердечных событий.

Онлайн-консультация

Сам инфаркт лечат в больнице, но вокруг него остаётся много вопросов, которые удобно решать дистанционно. Врач разберёт с вами выписку и объяснит её формулировки, поможет собрать схему приёма лекарств так, чтобы её реально было соблюдать, обсудит побочные эффекты, посмотрит анализы холестерина, подскажет, как выстроить нагрузку и питание и когда возвращаться к работе. Острая боль в груди дистанционно не разбирается — при ней сразу вызывают скорую.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.