Гендерная дисфория

Гендерной дисфорией называют не саму по себе несовпадающую с телом гендерную идентичность, а тяжёлое переживание из-за этого несовпадения. Разница принципиальна. Есть люди, чья идентичность не совпадает с полом, записанным при рождении, и которые живут спокойно и ни в какой помощи не нуждаются. И есть те, для кого расхождение становится источником постоянного напряжения: мешает учиться и работать, отравляет отношения с телом, приводит к тревоге и депрессии. Медицина занимается вторым — страданием, а не идентичностью как таковой.

О чём вообще идёт речь

Стоит развести несколько понятий, которые в разговорах постоянно смешивают.

• Пол, зарегистрированный при рождении, определяют по строению тела новорождённого.
• Гендерная идентичность — внутреннее ощущение себя, которое человек не выбирает и не может изменить усилием воли. У большинства она совпадает с записанным полом, и тогда о ней просто не задумываются.
• Небинарные идентичности — случай, когда деление на «мужчину» и «женщину» человеку не подходит вовсе. Люди описывают это по-разному, и единого словаря здесь нет.
• Сексуальная ориентация — совсем другая ось. Она о том, к кому человека влечёт, и с гендерной идентичностью напрямую не связана: среди трансгендерных людей есть гетеросексуальные, гомосексуальные, бисексуальные и асексуальные.

Ещё одно важное уточнение: гендерная дисфория не относится к психическим заболеваниям. Психические расстройства у таких людей встречаются чаще среднего, но это следствие постоянного стресса, отвержения и травли, а не проявление самой дисфории.

Как это проявляется

Картина сильно зависит от возраста.

У детей. Ребёнок может настойчиво говорить о себе в другом роде, выбирать одежду, игры и компанию, которые в его окружении принято связывать с другим полом, избегать раздевалок и бассейна, расстраиваться из-за собственного тела. Здесь нужна осторожность в обе стороны: само по себе такое поведение очень распространено и чаще всего просто часть взросления, большинство детей вырастают без всякой дисфории. Диагноз в детском возрасте ставят редко и только при устойчивом, длительном и выраженном страдании.

У подростков. Половое созревание часто становится переломной точкой: тело начинает меняться в направлении, которое ощущается чужим, и прежде смутное делается острым. Появляются попытки скрыть признаки тела — тугое бинтование груди, мешковатая одежда, отказ фотографироваться. Именно в этом возрасте сильнее всего нарастают тревога, подавленность и изоляция.

У взрослых. К этому времени человек обычно понимает, что с ним происходит, но может годами это скрывать. Типичны сильное желание избавиться от вторичных половых признаков, неприязнь к собственным гениталиям, облегчение только тогда, когда удаётся жить в желаемой роли, — и усталость от постоянного самоконтроля.

Общие признаки того, что человеку тяжело, одинаковы в любом возрасте: замкнутость, падение самооценки, депрессия, тревога, отказ заботиться о себе, рискованное поведение, употребление алкоголя и веществ.

Когда нужна срочная помощь

Об этом принято говорить обиняками, и зря. У людей с гендерной дисфорией, особенно у подростков, заметно выше частота самоповреждений и суицидальных мыслей. Не откладывайте обращение, если вы или ваш близкий:

• говорите о желании умереть или о том, что без вас всем будет лучше;
• наносите себе повреждения;
• раздаёте вещи, прощаетесь, приводите дела в порядок без понятной причины;
• перестали спать, есть и выходить из дома.

Если опасность прямо сейчас, вызывайте скорую или везите человека в приёмное отделение: в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине работает единый европейский номер 112. Если острой угрозы нет, но мысли не уходят, помощь всё равно нужна — в ближайшие дни, а не когда-нибудь.

Что известно о причинах

Честный ответ: причина неизвестна. Формирование гендерной идентичности — сложный процесс с участием биологических и социальных факторов, изученный далеко не полностью. Зато известно, чего в этом ряду нет. Дисфория не возникает от воспитания, от разговоров о ней или от прочитанного в интернете и не является ничьей виной. И она не поддаётся «исправлению»: попытки переубедить человека или заставить его вести себя иначе не работают, а вред от них хорошо задокументирован.

Как выглядит обращение за помощью

Первый шаг обычно один и тот же: разговор с врачом, который выслушает и направит в специализированную службу. Такие службы работают командой — психиатр или психолог, эндокринолог, при необходимости специалист по речи и голосу, социальный работник. Задача первой встречи не «проверить, настоящий ли вы», а разобраться: как давно это длится, насколько мешает, что уже пробовали, нет ли параллельно депрессии, тревожного расстройства или чего-то ещё, что тоже требует лечения.

Оценка занимает не одну встречу и обычно растягивается на несколько месяцев. Очереди во многих странах длинные, и об этом стоит знать заранее: ожидание бывает изматывающим, и на это время имеет смысл организовать себе психологическую поддержку.

Как именно устроены службы, кто и с какого возраста имеет право на те или иные вмешательства, нужно ли согласие обоих родителей для несовершеннолетних — всё это заметно различается от страны к стране и меняется со временем. Ориентируйтесь на порядок, действующий там, где вы живёте.

Из чего складывается помощь

Универсального сценария нет: кому-то достаточно понимания и поддержки, кому-то нужны серьёзные изменения. Обычно речь идёт о сочетании нескольких вещей.

• Психологическая поддержка. Не для того, чтобы «переубедить», а чтобы справляться со стрессом, отношениями, каминг-аутом, тревогой и депрессией.
• Социальный переход — имя, местоимения, одежда, документы. Часто именно он приносит наибольшее облегчение и при этом полностью обратим.
• Работа с голосом и речью у специалиста; для трансгендерных женщин это особенно значимо, потому что гормоны голос не меняют.
• Гормональная терапия: тестостерон при маскулинизации, эстроген в сочетании с подавлением выработки собственных гормонов при феминизации. Изменения идут месяцами, часть из них обратима, часть — нет.
• Хирургические вмешательства: операции на грудной клетке, гистерэктомия, орхиэктомия, вагинопластика, фаллопластика, вмешательства на лице и голосовых связках. Их делают не все и не сразу; требования к подготовке различаются между клиниками, но обычно просят стабильного состояния по хроническим болезням и отказа от курения.
• Подавление полового созревания у подростков — самая спорная область. Данных о долгосрочной безопасности и эффективности мало, и страны решают этот вопрос по-разному: где-то оно доступно по строгим показаниям, где-то ограничено или ведётся только в рамках исследований. Решение принимает команда, а не отдельный врач.

Важно помнить, что гормональная терапия не всесильна: рост, ширина плеч, форма таза, уже сформированные черты скелета от неё не меняются. Ожидания стоит обсудить заранее, чтобы потом не разочароваться в самом лечении.

О чём нужно позаботиться отдельно

Гормональная терапия обычно становится пожизненной, и вместе с ней появляется несколько вещей, которые легко упустить.

• Фертильность. Длительный приём гормонов может привести к бесплодию, в том числе стойкому. Возможность сохранить яйцеклетки или сперму обсуждают до начала лечения, а не после.
• Контрацепция. Гормональная терапия не средство предохранения. Если сохранены соответствующие органы и есть половая жизнь, беременность возможна.
• Контроль. Нужны регулярные анализы: уровни гормонов, показатели крови, печёночные пробы, липиды. Среди известных рисков — тромбы, повышение эритроцитов, изменение липидов, набор веса, акне, выпадение волос.
• Никаких гормонов из интернета. Препараты без рецепта и без контроля — это неизвестные дозы, отсутствие анализов и реальный риск тромбоза. Это тот случай, когда самолечение опаснее ожидания.
• Скрининги по органам, а не по документам. После смены записи в документах приглашения на профилактические обследования могут перестать приходить. Если у вас сохранены шейка матки, ткань молочной железы или предстательная железа, скрининг для этих органов остаётся актуальным — скажите об этом врачу.
• Предупредите стоматолога и офтальмолога о гормональной терапии: она способна влиять на лечение.

Онлайн-консультация

Дистанционный приём полезен прежде всего тем, что это спокойное место для первого разговора. Многим проще начать не в кабинете, а из дома, и по такому приёму можно разобраться, к какому специалисту идти, как устроен путь в вашей стране, какие документы понадобятся и чего ждать от первой встречи со службой. Врач поможет отделить то, что связано с дисфорией, от того, что требует отдельного лечения: депрессия и тревожное расстройство не «пройдут» автоматически с переходом. Онлайн удобно вести и сопровождение уже начатой гормональной терапии — обсуждать анализы, побочные эффекты, сроки, вопросы о фертильности и контрацепции. Это же формат для разговора с родителями подростка и для подготовки вопросов к эндокринологу или хирургу. Единственное, чего в переписке быть не должно, — обсуждения острых суицидальных мыслей. Если человеку сейчас плохо настолько, что он думает о смерти, нужна немедленная очная помощь.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.