Гангрена

Гангрена — омертвение участка тела прямо в живом организме. Ткани гибнут, когда до них перестаёт доходить кровь, а с нею кислород: без питания клетки живут часы, самое большее сутки. Причины две и часто идут рука об руку: перекрытый сосуд и инфекция, разрушающая ткани сама. Начинается обычно с самых дальних от сердца мест — пальцев ног, стопы, реже пальцев рук, — но бывает и внутри: в петле кишки, желчном пузыре, отростке. Промедление тут измеряется не днями: между «успели» и «опоздали» лежит порой несколько часов.

Как это выглядит и что чувствует человек

Картина зависит от причины, но общие черты узнаваемы:

• кожа меняет цвет: бледнеет или краснеет, потом багровеет, синеет, буреет и чернеет; на смуглой и тёмной коже это заметить труднее, и ориентируются на отёк, боль и температуру кожи;
• участок либо совсем теряет чувствительность, либо болит нестерпимо;
• появляется отёк, кожа натягивается и блестит;
• возникают пузыри и язвы, из них сочится мутная зловонная жидкость;
• граница между мёртвым и живым делается всё чётче, мёртвое подсыхает и сморщивается;
• если под кожей скопился газ, конечность тяжелеет, а при нажатии хрустит, будто мнут снег.

С инфекцией добавляются общие признаки: температура 38 °C и выше, озноб, слабость, спутанность сознания. Запомните и раннюю примету закупорки артерии: боль приходит ночью, в покое, и человек спускает ногу с кровати — так легче.

Гангрена бывает разной

• Сухая. Кровь не поступает, но микробов нет. Часть тела медленно мумифицируется: темнеет, усыхает, чётко отграничивается. Идёт неделями, чаще при диабете и атеросклерозе.
• Влажная. К нарушенному кровотоку добавились бактерии. Ткань не подсыхает, а расползается: отёк, пузыри, зловоние, быстрое ухудшение. Опаснее сухой в разы.
• Газовая. Бактерии, живущие без кислорода, попадают в глубокую рану и выделяют газ и токсины. Ткань разрушается на глазах, под кожей хрустит, состояние падает за часы.
• Некротизирующий фасциит. Инфекция идёт не по коже, а по прослойкам под ней, и распространяется быстрее, чем выглядит снаружи. Главный признак — боль, несоразмерная видимому.
• Внутренняя. Перекрыт кровоток к органу в животе. Снаружи не видно ничего, зато есть сильная боль, рвота, вздутие, и человек выглядит куда хуже, чем можно ожидать по осмотру живота.

Почему прекращается кровоток

Толчок бывает внезапным, но почва готовится годами.

• Диабет. Высокий сахар годами портит нервы и сосуды: первые перестают чувствовать боль, вторые — приносить кровь, и незамеченная ранка на стопе становится входом для инфекции.
• Атеросклероз артерий ног. Просвет сужается бляшкой: сначала болят икры при ходьбе, потом боль приходит в покое, потом царапины заживают месяцами.
• Оторвавшийся тромб. Мгновенно закрывает артерию: конечность бледнеет, холодеет, немеет, пульс исчезает. Источник чаще всего — сердце при мерцательной аритмии, от него же перекрываются сосуды кишки.
• Травмы. Размозжение, глубокая грязная рана, ожог, обморожение, тугая повязка или гипс, передавившие сосуд.
• Болезнь Рейно и воспаления сосудов. Мелкие артерии пальцев спазмируются или воспаляются, на кончиках появляются незаживающие язвочки.
• Ослабленный иммунитет. Химиотерапия, ВИЧ, подавляющие иммунитет препараты, почечная недостаточность, истощение, зависимость от алкоголя, инъекционные наркотики, пожилой возраст. Инфекция, которую здоровый организм гасит за сутки, идёт вглубь.
• Курение. Сужает сосуды и разгоняет атеросклероз: артерии ног у курильщиков страдают раньше и сильнее.

Диабетическая стопа — отдельный разговор

Большинство ампутаций, не связанных с травмой, начинается с маленькой раны на стопе у человека с диабетом. Цепочка почти всегда одна: потерянная чувствительность — незамеченная потёртость от новой обуви или трещина между пальцами — инфекция — язва, которая не заживает из-за плохого кровотока. Отсюда правила, будничные с виду и спасающие ноги: каждый день осматривать стопы, включая подошву и промежутки между пальцами; мыть тёплой, а не горячей водой и насухо вытирать; не срезать мозоли лезвием и не клеить кислотные пластыри, а идти к подологу; брать обувь по размеру и разнашивать постепенно; не ходить босиком; проверять рукой, не завалился ли в обувь камешек. Врач должен смотреть ноги хотя бы раз в год, после язвы и при сниженной чувствительности — чаще. И главное: ранка на стопе при диабете, не зажившая за несколько дней, — повод к врачу.

Когда счёт идёт на часы

Вызывайте скорую (в Испании, Италии, Португалии, Польше и Украине действует единый номер 112), если есть хотя бы одно из перечисленного:

• конечность внезапно побледнела или посинела, похолодела, онемела, перестала двигаться;
• боль в ране или конечности несоразмерна видимому и быстро нарастает;
• краснота и отёк расползаются за часы;
• под кожей ощущается хруст, кожа почернела, появились тёмные пузыри или гнилостный запах;
• сильная боль в животе с рвотой, вздутием, без стула и газов;
• признаки сепсиса: температура с ознобом, частый слабый пульс, одышка, холодная влажная кожа, спутанность сознания, головокружение при вставании, мало мочи.

Отдельно о редкой, но важной разновидности: быстро нарастающая боль, отёк и почернение кожи в промежности и на половых органах. Гангрена этой области чаще бывает при диабете и разворачивается за считаные часы; тут тем более нельзя ни ждать, ни стесняться. В тот же день, но без скорой, идите к врачу, если рана заживает необычно долго, на пальце или стопе появилась незаживающая язвочка, кожа вокруг покраснела, держится небольшая температура.

Что делает врач

Диагноз ставят прежде всего по осмотру: цвет и температура кожи, границы поражения, запах, пульс на стопе, чувствительность. Дальше берут кровь — она покажет воспаление, работу почек и сахар — и посев из раны, чтобы понять, какие там бактерии и чем их лечить; при подозрении на сепсис делают и посев крови. Рентген и томография показывают, глубоко ли ушло омертвение и не задета ли кость; ультразвук сосудов и ангиография отвечают на главный вопрос — где перекрыт кровоток и можно ли его вернуть. Результатов посева не ждут: лечение начинают сразу и уточняют потом.

Как лечат

Задач три: убрать мёртвую ткань, остановить инфекцию, вернуть кровь туда, где её не хватает.

• Удаление омертвевших тканей. Хирург иссекает всё нежизнеспособное; повторять некрэктомию иногда приходится не раз. При некротизирующем фасциите оперируют экстренно: промедление стоит жизни.
• Антибиотики. При тяжёлой инфекции их вводят в вену, чтобы препарат наверняка дошёл до места; начинают с широкого спектра и сужают по посеву. Одновременно капают жидкости, держат давление, выправляют сахар.
• Восстановление кровотока. Если сосуд ещё можно открыть, делают ангиопластику — расширяют суженный участок баллоном и при нужде ставят стент — или шунтирование в обход. Оба способа помогают сохранить конечность, выбор зависит от места и длины закупорки.
• Ампутация. К ней приходят, когда ткань мертва безвозвратно и угрожает жизни. Уровень выбирают так, чтобы убрать всё погибшее и оставить как можно больше живого. Вне экстренной ситуации решают вместе с пациентом, обсудив протез и восстановление.
• Вспомогательные методы. Личинки мух, выращенные стерильно, съедают мёртвую ткань, не трогая живую: выглядит непривычно, но работает. Гипербарический кислород помогает при газовой гангрене и диабетических язвах стопы, доступен не везде, при других видах польза спорна. Когда рана очистится, дефект кожи при нужде закрывают пересадкой.

Что можно сделать заранее

Гангрена почти никогда не приходит на пустом месте, так что предупредить её реальнее, чем кажется. Шаги известны и скучны: бросить курить — единственное, что сразу меняет судьбу артерий ног; держать сахар, давление и холестерин в целевых значениях и не бросать назначенные препараты; ходить пешком, потому что нагрузка заставляет организм растить обходные сосуды, — ориентир около двух с половиной часов умеренной активности в неделю; есть меньше животного жира и сладостей, больше овощей, рыбы и растительных масел; ограничить алкоголь, поднимающий давление и жиры крови. И самое конкретное: рану на ноге при диабете или больных артериях обрабатывать и показывать врачу, а не ждать, пока она почернеет.

Онлайн-консультация

Гангрену не лечат через экран, но онлайн-приём здесь очень к месту — просто на другом этапе. Врач разберёт по фотографии и описанию, что за ранка появилась на стопе, срочно это или можно наблюдать, и объяснит, куда идти дальше; поможет с сахаром, давлением и лекарствами, если вы в группе риска; научит смотреть за стопами и выбирать обувь; поддержит в отказе от курения и назовёт нужные обследования сосудов. А если вы читаете про почерневшую кожу, ползущую красноту, невыносимую боль или температуру с ознобом — закройте страницу и вызывайте скорую. Здесь всё решает время.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.