Инфекционный эндокардит

Эндокардит — это воспаление внутренней выстилки сердца, которое почти всегда садится на клапаны. Причина не в переохлаждении и не в нагрузке: на клапане поселяются микробы, попавшие в кровь. Болезнь редкая, но коварная по-особенному — она умеет неделями притворяться затянувшейся простудой или усталостью, пока клапан тихо разрушается. Из-за этой маскировки о ней стоит знать заранее тем, у кого сердце уже чем-то отличается от обычного.

Почему микроб оседает именно на клапане

Бактерии попадают в кровь чаще, чем кажется: при жевании и чистке зубов, из воспалённой десны, из ранки на коже, во время медицинских манипуляций. У здорового человека они гибнут за минуты, а гладкая поверхность клапана не даёт им зацепиться. Всё меняется, если эта поверхность нарушена — рубцом, врождённым дефектом, отложениями кальция или искусственным материалом протеза. Там образуется микроскопический сгусток, микробы застревают в нём и обрастают фибрином. Получается вегетация — рыхлый нарост, внутрь которого плохо проникают и клетки иммунитета, и лекарства. Отсюда две беды сразу:

• створка клапана разъедается, он перестаёт держать кровь, и сердце быстро выходит из строя;
• кусочки нароста отрываются и уносятся кровью, закупоривая артерии мозга, селезёнки, почки, руки или ноги.

Поэтому лечение здесь длинное и внутривенное: таблетками до микробов внутри вегетации не добраться.

Кому это грозит больше других

Самый высокий риск — у трёх групп: люди с протезированным клапаном (любым, включая биологический и поставленный через катетер), те, кто уже перенёс эндокардит, и часть пациентов с врождёнными пороками сердца. Риск выше обычного также при:

• приобретённых пороках клапанов — после ревматической лихорадки, при возрастном сужении аортального клапана;
• гипертрофической кардиомиопатии;
• вживлённом кардиостимуляторе или дефибрилляторе: электроды идут прямо в полости сердца;
• инъекционном употреблении наркотиков — здесь страдает обычно правая половина сердца, а обломки летят в лёгкие;
• постоянном венозном катетере, порте, программном гемодиализе;
• ослабленном иммунитете и после химиотерапии.

Мужчины болеют примерно вдвое чаще женщин. Парадокс в том, что случаев становится больше именно из-за успехов медицины: людей с протезами клапанов и вживлёнными устройствами год от года больше, и живут они дольше.

Как болезнь себя проявляет

Темп бывает разный, и от него зависит, насколько легко пропустить начало. Острая форма разворачивается за несколько дней: высокая температура, потрясающие ознобы, человек тяжело болен и попадает в больницу сам. Подострая тянется неделями и месяцами, температура невысокая, и её списывают то на вирус, то на переутомление, то на возраст.

Обычные жалобы:

• температура и ознобы, ночная потливость с необходимостью менять бельё;
• слабость, которая не проходит после отдыха;
• потеря аппетита и веса без диеты;
• ломота в мышцах и суставах;
• одышка при нагрузке, иногда кашель;
• бледность с землистым оттенком.

Есть и редкие признаки, которые поодиночке почти ничего не значат, но вместе с температурой много говорят врачу: мелкие красно-бурые точки на коже, слизистой рта и белках глаз, тонкие полоски-кровоизлияния под ногтями, болезненные узелки на подушечках пальцев, безболезненные пятна на ладонях и подошвах, кровь в моче, увеличенная селезёнка. На смуглой и тёмной коже высыпания заметны хуже — смотрите слизистые и ногти.

Главное практическое правило: температура дольше недели без понятной причины у человека с протезом клапана, пороком сердца, кардиостимулятором или перенесённым эндокардитом — это повод сдать посевы крови, а не ждать. И вторая половина того же правила: не начинайте в такой ситуации антибиотик самостоятельно. Принятый наугад препарат эндокардит не вылечит, но сделает посевы стерильными, и лечить придётся вслепую и дольше. Если антибиотик уже принят, обязательно скажите об этом врачу.

Признаки, при которых вызывают скорую

Осложнения эндокардита развиваются внезапно и требуют не приёма у врача, а неотложной помощи. Звоните в скорую (в Европе действует единый номер 112), если появились:

• перекос лица, слабость в руке или ноге, нарушение речи, внезапная спутанность — признаки инсульта, самого частого тяжёлого осложнения;
• внезапная сильная одышка, невозможность лежать, клокочущее дыхание, розовая пенистая мокрота;
• резкая боль в груди;
• внезапная сильная боль в боку, пояснице или животе — так проявляется закупорка сосуда селезёнки или почки;
• рука или нога, которая внезапно побледнела, похолодела и заболела;
• резкая потеря зрения на один глаз;
• сильнейшая головная боль, судороги, потеря сознания.

Как подтверждают диагноз

Диагноз складывается из трёх частей, и ни одна не работает в одиночку.

• Посевы крови. Берут несколько наборов из разных вен, обязательно до первой дозы антибиотика. Это единственный способ узнать возбудителя и подобрать лечение точно.
• Эхокардиография. Сначала через грудную стенку, затем, как правило, чреспищеводная: датчик проводят в пищевод, который прилегает к сердцу, и вегетации, абсцессы и подтекание клапана видны несравнимо лучше. При протезе к ней иногда добавляют компьютерную томографию сердца или ПЭТ-КТ.
• Анализы и осмотр. Воспалительные показатели, общий анализ крови, анализ мочи, выслушивание сердца: впервые появившийся шум на фоне лихорадки очень насторожит врача.

Отдельная история — когда картина явно эндокардитная, а посевы пустые. Кроме уже принятых антибиотиков, за этим стоят возбудители, которые в обычной среде не растут, и как раз они распространены на юге Европы: возбудитель Ку-лихорадки от овец, коз и коров, бартонеллы от кошек, бруцеллы из непастеризованного молока и сыра. Расскажите врачу про деревню, ферму, домашний сыр, кошек и поездки — это меняет весь ход поиска.

Ещё одна деталь, о которой пациенты обычно не знают: если из крови высевается кишечная группа стрептококков или энтерококк, кардиолог направит на колоноскопию, даже когда живот не беспокоит. У таких микробов известная связь с полипами и раком толстой кишки, и находка на этом этапе бывает спасительной.

Чем лечат

Лечение начинается в больнице и всегда с внутривенных антибиотиков — курс длится от двух до шести недель, а при инфицированном протезе дольше. Препараты подбирают по возбудителю и его чувствительности, часто комбинируя два класса; при грибковом эндокардите нужны противогрибковые средства и почти всегда операция. Если состояние стабилизировалось и возбудитель хорошо отвечает на лечение, часть курса иногда проводят амбулаторно, с регулярным контролем анализов.

Примерно половине больных нужна операция на сердце. Её обсуждают, если:

• разрушенный клапан вызвал сердечную недостаточность — самая частая и самая срочная причина;
• инфекция не отступает: температура держится, посевы остаются положительными, вокруг клапана сформировался абсцесс или свищ;
• вегетация крупная и уже дала эмболию;
• возбудитель грибковый или устойчивый к лекарствам;
• инфицирован протез клапана или электроды устройства — тогда систему удаляют целиком.

Параллельно приводят в порядок зубы, а после выписки делают контрольное эхо, чтобы знать «новую норму» клапана. Перенесённый эндокардит навсегда переводит человека в группу наивысшего риска, и об этом предупреждают отдельно.

Как снизить риск

Профилактика здесь скучная, но по-настоящему работающая, и держится она на двух воротах инфекции — рте и коже.

• Чистить зубы дважды в день и промежутки между ними, ходить к стоматологу регулярно, не откладывая лечение кровоточащих дёсен и зубных абсцессов. Для человека с клапанным протезом плановый визит к стоматологу — часть кардиологического лечения.
• Промывать порезы и ссадины, не запускать гнойники. Нарастающее покраснение, боль, гной и температура — повод показаться врачу, а не мазать чем придётся.
• Отказаться от пирсинга и татуировок.
• При употреблении инъекционных наркотиков не использовать общие иглы и искать помощь: эта форма болезни течёт тяжелее всего и часто повторяется.
• Соблюдать правила ухода за венозным катетером или портом.

Отдельный вопрос — антибиотик перед стоматологическим вмешательством. Всем подряд он не нужен и приносит больше вреда, чем пользы. В европейских рекомендациях однократный приём предлагают только группе наивысшего риска и только перед процедурами, затрагивающими десну и корень зуба. Формулировки в разных странах различаются, поэтому уточните своё положение у кардиолога и обязательно предупредите стоматолога о болезни сердца. Выписку или карточку с названием порока и протеза удобно носить с собой: в чужом городе это экономит время.

Онлайн-консультация

Дистанционный приём хорош там, где надо вовремя заподозрить и правильно направить. Если у вас порок сердца, протез клапана или кардиостимулятор и вторую неделю держится непонятная температура, врач разберёт обстоятельства и объяснит, какие посевы крови сдавать и почему до этого нельзя принимать антибиотик. Онлайн удобно готовиться к визиту к стоматологу, разбираться в выписке после стационара и обсуждать, что должно насторожить в ближайшие месяцы. Неотложные признаки из списка выше дистанционно не разбирают — с ними сразу вызывают скорую.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.