Анальный свищ

Анальный свищ — узкий ход, соединяющий внутреннюю поверхность заднего прохода с кожей рядом с ним. Внутри живёт инфекция, поэтому из наружного отверстия то и дело подтекает гной, а под кожей снова набухает болезненный узел. Сам собой ход почти не зарастает: стенки покрываются выстилкой, и он превращается в постоянную трубку. Это не опухоль и не заразная болезнь, но и не то, что проходит от мазей и покоя.

Откуда берётся ход между кишкой и кожей

По кругу заднего прохода, на границе слизистой и кожи, открываются мелкие железы. Когда проток такой железы забивается, внутри быстро развивается нагноение. Гнойник вскрывают или он прорывается сам, боль отпускает — но дорожка, проделанная гноем наружу, остаётся. Примерно у трети — половины людей она и становится свищом.

Отсюда типичная история: несколько дней сильной боли и «шишка» у заднего прохода, затем облегчение, а через недели или месяцы — мокнущая точка на коже, то подсыхающая, то открывающаяся снова. Ход бывает коротким и прямым, а бывает длинным, с ответвлениями и карманами, и проходит через мышцы, замыкающие задний проход. От этого зависит всё: как свищ ищут, как лечат и чем человек рискует при операции.

Что чувствует человек

• подмокание белья — гной, сукровица, иногда следы кала, с неприятным запахом;
• зуд, жжение, раздражённая мокнущая кожа вокруг заднего прохода;
• ноющая или пульсирующая боль, усиливающаяся при сидении, ходьбе, кашле и во время стула;
• чередование затиший и обострений, когда всё снова набухает и болит, пока не прорвётся;
• маленькое отверстие или бугорок на коже рядом с задним проходом — самому разглядеть удаётся не всегда;
• реже — трудности с удержанием газов и кала, обычно уже при давнем или сложном свище.

Температура, озноб и разлитая краснота — признаки не самого свища, а свежего гнойника, который в нём образовался.

Когда нельзя ждать

Срочная помощь нужна, если появились:

• быстро нарастающая боль в промежности — сильнее, чем выглядит само место;
• температура выше 38 с ознобом, слабость, спутанность сознания, частый пульс;
• краснота и отёк, расползающиеся на ягодицы, мошонку, половые губы, низ живота;
• участки кожи, которые темнеют, синеют или теряют чувствительность, хруст под пальцами при надавливании;
• невозможность помочиться или опорожнить кишечник из-за боли.

Так может начинаться гангрена Фурнье — редкая, но стремительная инфекция тканей промежности, разрушающая их за часы. Чаще она развивается при диабете, ожирении, приёме препаратов, подавляющих иммунитет, но бывает и у прежде здоровых людей. Счёт идёт не на дни: нужна экстренная операция. Это единственная ситуация вокруг анального свища, где промедление опасно для жизни, и потому о ней стоит знать заранее.

Не всякий свищ начинается с гнойника

Девять свищей из десяти — последствие обычного нагноения анальной железы. Остальные связаны с другими причинами, и пропускать их нельзя: лечить тогда надо не ход, а болезнь под ним.

• Болезнь Крона. Самая частая из «непростых» причин. Свищи при ней нередко множественные и упрямые, плохо заживают после обычной операции, а иногда появляются раньше кишечных жалоб и становятся первым признаком болезни. Подозрение усиливают понос, боль в животе, потеря веса, кровь в стуле, воспаление глаз и суставов.
• Гнойный гидраденит. Хроническое воспаление кожи с узлами и ходами в паху, под мышками, между ягодиц; его ходы легко принять за анальный свищ.
• Туберкулёз, реже ВИЧ и другие состояния с ослабленным иммунитетом. О них вспоминают, когда свищ существует долго и не поддаётся лечению.
• Последствия операций и родов — вмешательства на заднем проходе, разрывы промежности. Отдельная разновидность: ход между прямой кишкой и влагалищем, из-за которого газы и содержимое кишечника попадают во влагалище.
• Лучевая терапия органов малого таза — иногда через годы после лечения.
• Опухоль. Редко, но ход бывает проявлением рака прямой кишки или заднепроходного канала; кроме того, в очень давнем свище может переродиться сама его выстилка. Поэтому удалённую при операции ткань отправляют на исследование.

Воспалённый ход в межъягодичной складке ближе к копчику — другая болезнь, хотя выглядит похоже и часто с анальным свищом путается.

Как находят ход

Начинают с осмотра: врач разглядывает наружное отверстие, ощупывает промежность, проводит пальцевое исследование прямой кишки и осмотр коротким инструментом с подсветкой. Часто этого хватает для диагноза.

Сложнее другое — где внутреннее отверстие и как ход идёт относительно замыкающих мышц. Тут помогает МРТ малого таза: она лучше всего показывает ответвления, затёки и скрытые полости. Применяют и ультразвук через задний проход. Окончательную картину нередко даёт осмотр под наркозом: хирург прослеживает ход зондом и сразу решает, что делать. Если свищей несколько, они возвращаются или расположены необычно, обследуют кишечник, чтобы не пропустить болезнь Крона.

Прочищать ход самостоятельно, выдавливать содержимое, вводить в отверстие что-либо — верный способ разнести инфекцию глубже.

Почему без хирурга не обойтись

Антибиотики снимают острое воспаление, но не закрывают сам ход; мази, ванночки и свечи облегчают состояние — и только. Задача операции двойная: убрать ход и сохранить мышцы, удерживающие кал.

• Рассечение хода. Ход раскрывают по всей длине, и он заживает открытой бороздкой. Самый надёжный способ, но годится, только когда затронута незначительная часть мышцы.
• Дренирующая нить. Её проводят через ход и оставляют на недели или месяцы. Она не излечивает, но держит ход открытым, не даёт копиться гною и снимает обострения — способ выиграть время перед следующим шагом или жить спокойно, когда операция рискованна.
• Перевязка хода между мышцами и пластика лоскутом. Ход перекрывают, не рассекая мышцу: в промежутке между её слоями либо закрыв внутреннее отверстие лоскутом собственной слизистой. Заживает реже, чем при рассечении, зато мышцы целы.
• Заполнение и запаивание хода — клеевые составы, биологические пробки, лазерное или радиочастотное воздействие изнутри. Мышцы не страдают, восстановление быстрое, но свищ возвращается чаще.

Нередко лечение идёт в два-три этапа — это не признак неудачи, а обычный ход дела. При свищах на фоне болезни Крона операция лишь часть плана: параллельно подбирают лекарства, подавляющие воспаление в кишечнике, иначе ход открывается снова.

О чём стоит спросить хирурга: затронуты ли мышцы и насколько, каков при выбранном способе риск потерять контроль над стулом, насколько вероятно возвращение свища.

Жизнь до операции и после

• мягкий регулярный стул — вода, клетчатка, при необходимости слабительное; тужиться и подолгу сидеть на унитазе не надо;
• обмывание тёплой водой после стула и промакивание насухо; мыло с отдушками и спиртовые салфетки только раздражают кожу;
• прокладка или марлевая салфетка, чтобы не мокло бельё;
• сидячие ванночки с тёплой водой: не лечат, но заметно облегчают боль;
• отказ от курения — у курящих раны в этой области заживают хуже, особенно при болезни Крона;
• контроль сахара крови при диабете: от него напрямую зависит заживление.

После операции область заживает медленно, неделями, и это нормально. Вернуться к врачу стоит, если поднялась температура, боль усилилась вместо того чтобы стихать, началось кровотечение или пропало ощущение позыва.

Онлайн-консультация

На онлайн-приёме врач разберёт вашу историю: был ли гнойник, сколько раз всё повторялось, что уже делали. Он подскажет, нужна ли срочная помощь или к плановому визиту можно подготовиться спокойно, объяснит, какое обследование имеет смысл пройти до приёма проктолога и на что обратить внимание, если есть основания подозревать болезнь кишечника.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.