Амилоидоз

Амилоидоз — это не одна болезнь, а несколько разных, у которых совпадает финал. В тканях откладывается белок, свернувшийся неправильно: вместо того чтобы отработать и распасться, он собирается в плотные нерастворимые нити и остаётся в органе. Постепенно отложения раздвигают нормальную ткань, и орган перестаёт справляться. Чаще других страдают сердце, почки, нервы и кишечник. Болезнь редкая, и главная трудность в ней — не лечение, а то, что её долго не узнают.

Почему белок перестаёт растворяться

Каждый белок в организме имеет свою форму и работает, только пока эту форму держит. Если молекула складывается неправильно, она становится липкой и цепляется к таким же — так растут амилоидные нити. Разбирать их организм почти не умеет, поэтому отложения только накапливаются.

Важно, какой именно белок пошёл не так: от этого зависит, какие органы пострадают, как быстро и чем лечить. Поэтому слово «амилоидоз» без указания типа — ещё не диагноз, а половина диагноза.

Разные болезни под одним названием

• AL-амилоидоз. Самый частый системный вариант. В костном мозге появляется группа плазматических клеток, безостановочно производящая один и тот же обломок антитела — лёгкую цепь. Она и откладывается. Иногда рядом обнаруживают миелому.
• AA-амилоидоз. Следствие многолетнего воспаления: ревматоидного артрита, болезни Крона, язвенного колита, периодической болезни, затяжной инфекции вроде туберкулёза или хронического воспаления кости. Бьёт прежде всего по почкам.
• Наследственный ATTR. Изменение в гене транстиретина — белка-переносчика, который делает печень. Передаётся детям, проявляется поражением нервов, сердца или того и другого сразу, нередко уже в среднем возрасте.
• ATTR дикого типа. Ген в порядке, белок портится сам с возрастом. Почти всегда это сердце, чаще у мужчин после семидесяти.
• Амилоидоз длительного диализа. Бета-2-микроглобулин, который почки больше не выводят, годами оседает в суставах, связках и костях.

Бывает и местный амилоидоз — в коже, гортани, мочевом пузыре. На другие органы он не переходит и для жизни обычно не опасен.

Как это заметно снаружи

Первые жалобы обманчиво обычные: усталость, которая не проходит после отдыха, потеря веса без причины, одышка при нагрузке, отёки на голенях и стопах. Дальше картина зависит от того, какой орган занят.

• Почки. Моча пенится, отёки поднимаются выше — на бёдра, живот, лицо.
• Сердце. Одышка лёжа, ночные пробуждения от нехватки воздуха, перебои ритма, потемнение в глазах при вставании.
• Нервы. Онемение, жжение и покалывание в стопах, поднимающиеся снизу вверх, слабость в ногах, головокружение при подъёме, нарушение потоотделения.
• Кишечник. Быстрое насыщение, тошнота, чередование поноса и запора, снижение веса.

Есть два признака, которые почти не встречаются при других болезнях и потому особенно ценны: синяки вокруг глаз, возникающие без удара — иногда после кашля или наклона, — и увеличенный язык с отпечатками зубов по краям. Оба характерны для AL-типа.

Подсказка, которую обычно упускают

У амилоидоза сердца типа ATTR есть предвестник, опережающий одышку на годы: туннельный синдром запястья сразу на обеих руках. Туда же относятся сужение позвоночного канала в пояснице и разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча без серьёзной нагрузки. Отложения того же белка в связках появляются раньше, чем в сердечной мышце.

Само по себе ночное онемение пальцев — жалоба массовая и почти всегда безобидная. Но если оно было на обеих руках, а через несколько лет добавилась одышка, об этом сочетании стоит сказать врачу вслух: оно меняет направление поиска.

С чем не тянуть

• отёки ног держатся неделями, моча стала пенистой;
• одышка нарастает, спать удаётся только на высоких подушках;
• случались обмороки или потемнение в глазах при вставании;
• вес уходит сам по себе;
• онемение и жжение в стопах усиливаются месяц за месяцем.

Немедленно вызывайте помощь при боли в груди, тяжёлой одышке в покое, обмороке с падением или частом неровном сердцебиении.

Как подтверждают диагноз и где здесь ловушка

Начинают с анализов крови и мочи: белок в моче, работа почек, показатели перегрузки сердца, а при подозрении на AL-тип — свободные лёгкие цепи и белковые фракции с иммунофиксацией. Дальше ЭКГ, эхокардиография, магнитно-резонансная томография сердца. Настораживает несовпадение: стенки сердца утолщены, а вольтаж на ЭКГ низкий.

Подтверждение даёт биопсия с окраской конго красным — в поляризованном свете амилоид отсвечивает характерным зелёным. Но найти амилоид мало: нужно определить его тип, иммуногистохимически или масс-спектрометрией.

Здесь и находится ловушка, о которой полезно знать пациенту. Небольшой избыток лёгких цепей в крови встречается у пожилых людей сам по себе, без всякого амилоидоза. Если такую находку сделают у человека с ATTR-амилоидозом сердца, тип легко определить неверно — и назначить химиотерапию там, где она не нужна и не поможет. Типирование ткани снимает этот вопрос, и отказываться от него ради скорости не стоит.

Для сердечной формы ATTR есть путь без биопсии — сцинтиграфия с меченым фосфатным препаратом: при соблюдении нескольких условий она подтверждает диагноз сама. Наследственные варианты уточняют генетическим анализом, и при подтверждении обследовать имеет смысл кровных родственников.

Что даёт лечение

Убрать уже накопленный амилоид медицина по большей части не умеет. Смысл лечения в другом: перекрыть источник неправильного белка, чтобы отложения перестали расти, и поддержать органы, которым уже досталось. Получается это по-разному.

• AL. Лечат клон в костном мозге — схемами на основе моноклональных антител и препаратов, подавляющих плазматические клетки; части пациентов проводят пересадку собственных стволовых клеток.
• AA. Главное — погасить воспаление, которое его кормит. Если основную болезнь удаётся взять под контроль, отложения могут уменьшиться, а работа почек — частично восстановиться.
• ATTR. Появились препараты, удерживающие транстиретин от распада, и средства, снижающие его выработку печенью. Утраченное они не возвращают, но заметно замедляют болезнь — поэтому ранний диагноз здесь имеет цену.
• Диализный. Помогают современные мембраны и пересадка почки.

Поддерживающая часть — мочегонные при отёках, ограничение соли, лечение нарушений ритма, при необходимости диализ или пересадка органа. Отдельно стоит знать: при амилоидозе сердца часть привычных лекарств от сердечной недостаточности переносится плохо и подбирается осторожно. Принимать «стандартные сердечные таблетки» по чужому совету при этом диагнозе опасно.

Онлайн-консультация

На онлайн-приёме врач разберёт историю по порядку: как давно появились отёки, одышка или онемение, что показали прежние анализы, есть ли в семье похожие случаи. Он объяснит, какие обследования имеет смысл сделать и в каком порядке, поможет понять готовые заключения и подскажет, к какому специалисту обратиться очно.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.